DUNIA KEDOKTERAN dokterkecil

CARSINOMA BULI (Ca Buli) – Ditinjau dari Aspek Radiologi

November 6, 2008 at 5:59 am (Radiologi / Radiology) (Ca Buli, carsinoma buli, carsinoma vesika urinaria, hidronefrosis, hidroureter, karsinoma buli)

PENDAHULUAN

Dewasa ini penggunaan pemeriksaan radiologi kian meningkat. Begitupun dalam penggunaannya sebagai alat bantu diagnosa sekaligus terapi pada kelainan – kelainan traktus urinarius. Berbagai kelainan baik kongential maupun didapat dalam sistem ini dapat diperiksa dengan bantuan radiologi melalui beberapa macam pemeriksaan yaitu, Foto Polos Abdomen (FPA), Ultrasonografi (USG), IntraVenous Pyelography/Urografi IntraVena (IVP/UIV), Retrograde Pyelography (RPG), Antegrade Pyelography (APG), urografi retrograde, CT Scan, sampai Nuclear Magnetic Resonance. Dengan macam–macam pemeriksaan ini dapat diketahui adanya anomali ginjal, massa pada traktus urinarius, peradangan, dilatasi traktus urinarius, sampai pada penilaian fungsi ekskresi dan kerusakan struktur ginjal.¹

Hidronefrosis dan hidroureter diartikan sebagai dilatasi pada kaliks ginjal dan ureter. Kasus hidronefrosis dan hidroureter semakin sering didapati. Di Amerika Serikat, insidensinya mencapai 3,1 %, 2,9 % pada wanita dan 3,3 % pada pria. Penyebabnya dapat bermacam – macam dimana obstruksi merupakan penyebab yang tersering.²

Keganasan pada vesika urinaria menempati urutan kedua setelah keganasan prostat. Penyebabnya dapat bermacam – macam dan tersering adalah akibat faktor pekerjaan.³

Artikel ini akan membahas mengenai pemeriksaan radiologi pada kasus dengan diagnosa hidronefrosis, hidroureter dan suspek keganasan vesika urinaria.

SEKILAS TENTANG ANATOMI TRAKTUS URINARIUS

Ginjal berbentuk oval, terletak retroperitoneal di dinding posterior abdomen, setinggi vertebra Torak 12 – Lumbal 3. Ginjal kanan biasanya terletak lebih bawah dari ginjal kiri karena ukuran hepar kanan yang besar. Ginjal kanan dipisahkan dengan hepar kanan oleh fleksura hepatorenal. Ginjal kiri berhubungan dengan lambung, limpa, pankreas, yeyunum, dan kolon desenden. Pada cekungan batas medial ginjal terdapat hilus renal. Terdapat tiga bangunan yang melewatinya yaitu arteri renalis, vena renalis, dan pelvis renalis. Vena renalis terletak di anterior arteri renalis yang juga berada di anterior pelvis renalis. Hilus renalis merupakan pintu masuk ke dalam struktur ginjal yang disebut sinus renalis yang terdiri dari pelvis renalis, kalises, pemuluh darah, saraf, dan lemak. Ginjal memiliki permukaan antrior dan posterior, batas lateral dan medial, polus superior dan inferior.⁴

Ureter merupakan sebuah saluran dengan dinding berupa lapisan otot, panjang 25 – 30 cm, terletak retro peritoneal yang menghubungkan ginjal dengan vesika urinaria. Bagian superiornya terletak di rongga abdomen dan memasuki rongga pelvis melewati pelvis. Bagian pelvik dari ureter berawal letika ureter menyilang bifurctio arteri iliaka komunis. Ureter berjalan posteroinferior dinding lateral pelvis, anterior dari arteri iliaka interna, dan eksternal dari peritoneum perietal pelvis. Ureter berjalan memasuki vesika urinaria setelah melingkar anteromedial, superior dari muskulus levator ani. Ureter berjalan secara oblik di dalam dinding otot vesika urinaria. Pintu masuknya memberi kontur seperti valvula flap yang akan akan bertindak seperti sfingter bila otot vesika urinaria berkontraksi untuk mencegah refluks urin.⁴

Vesika urinaria merupakan sebuah kantong dengan dinding berupa lapisan otot yang tebal dan memiliki karakteristik dapat berdistensi. Dalam keadaan kosong, vesika urinaria terletak di dasar panggul, posterosuperior dari os pubis, dipisahkan oleh ruang retropubik. Vesika urinaria terletak relatif bebas dalam jaringan lemak subkutan keculai bagian lehernya yang pada wanita difiksasi oleh ligamentum pubovesikalis, dan ligamentum puboprostatika pada laki – laki. Dalam keadaan kosong, bentuknya menyerupai segi emapt tak beraturan yang terdiri dari apeks, corpus, fundus, leher, dan uvula.⁴

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS TRAKTUS URINARIUS

Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati – hati karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu ureter.¹

Pemeriksaan UIV akan menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal, akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub atas ginjal kiri setinggi vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira – kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renis lalu dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya berjumlah 2 buah. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor yang jumlahnya antara 6 – 14 buah. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum vesika urinaria. Tiga tempat penyempitan ureter normal adalah pada ureteropelvical junction, ureterovesical junction, dan persilangan pembuluh darah iliaka.¹

Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif. Sebelum pemeriksaan, pasien dipuasakan untuk meminimalkan gas di usus yang dapat menghalangi pemeriksaan. Penilaian UIV sangat dibutuhkan untuk menetukan posisi ginjal dan daerah yang perlu dinilai lebih lanjut. Fokus transduser yang digunakan sekitar 5 cm, 2,5 – 3,5 MHz cukup memadai. Lakukan irisan transversal untuk menentukanlokasi aksis ginjal, diikuti dengan irisan – irisan longitudinal, bila perlu gunakan magnifikasi. Ginjal turut bergerak pada pernapasan, sehingga pasien diminta untuk menahan napas pada inspirasi dalam. Penilaian kutub atas ginjal paling baik dengan sektor transduser melalui celah iga. Ginjal kanan dapat diperiksa dengan pasien pada posisi supine, left lateral decubitus, dan pronasi. Sementara untuk ginjal kiri, digunakan posisi right lateral decubitus dan pronasi. Posisi supine tidak dianjurkan untuk memeriksa ginjal kiri karena gambaran ginjal terganggu oleh gambaran udara lambung dan usus. Sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang dan posterolateral serta celah iga. Pada ginjal kanan, hepar juga digunakan sebagai sonic window, sedangkan pada ginjal kiri yang dipakai adalah lambung yang berisi air.¹

USG dapat memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak, dan struktur anatomi dalam ginjal. Ukuran ginjal normal berkisar antara:

• ginjal kanan : 8 – 14 cm

• ginjal kiri : 7 – 12 cm

Diameter anteroposterior rata – rata 4 cm dan diameter melintang rata – rata 5 cm. Lemak perirenal tampak sebagai lapisan yang berdensitas tinggi mengelilingi sisi luar ginjal. Sementara parenkim ginjal terdiri atas korteks dan medula. Eko parenkim ginjal relatif lebih rendah dibandingkan dengan eko sinus ginjal. Medula dan korteks dapat jelas dibedakan. Pada keadaan normal, eko korteks lebih tinggi daripada eko medula, yang relatif lebih hiperekoik. Tebal parenkim ginjal normal hampir merata, di bagian tengah 1 – 2 cm dan di bagian kutub 2 – 3 cm. Tebal parenkim ginjal dibandingkan tebal sinus ginjal kira – kira 1 : 2. Piramis medula berisi lebih banyak cairan daripada korteks sehingga terlihat lebih hipoekoik, berbentuk segitiga, dengan basis di korteks dan apeksnya di sinus. Eko sinus ginjal juga dikenal sebagai central pelvicaliceal echo complex, terlihat sebagai daerah hiperekoik di bagian tengah ginjal. Hal ini disebabkan karena di sekitar pelvis, infundibulum, dan kalises sebagian besar terdiri dari lemak.¹

CARSINOMA BULI, KOMPLIKASI, DAN GAMBARAN RADIOLOGISNYA

Setelah carsinoma prostat, vesika urinaria merupakan tempat tersering pada keterlibatan proses neoplastik saluran kemih.³ Jenis yang tersering adalah carsinoma sel transisional. Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri (anilin, karet, huli), asap rokok, infeksi kronis oleh Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang dapat menyebabkan carsinoma sel skuamosa.^1,2 Gambaran klinis biasanya berupa hematuri tanpa rasa sakit dan obstruksi.

Penampakan carsinoma vesika urinaria dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otot – otot di dekat orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang menekan ureter. CT atau MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru.²

Hidronefrosis diartikan sebagai suatu kondisi dimana pelvis dan kalises ginjal berdilatasi, sedangkan definisi hidroureter merupakan dilatasi atau pelebaran dari ureter. Penyebab tersering dari kedua kondisi ini sebagian besar adalah obstruksi.² Kelainan lain yang dapat menjadi penyebab adalah striktur, penyimpangan pembuluh darah dan katup, tumor, batu, ataupun lesi di medulla spinalis.¹ Hidronefrosis dapat bervariasi dari yang ringan misalnya hidronefrosis akibat kehamilan sampai yang dapat mengancam nyawa misalnya pionefrosis. Untuk dapat membedakan kondisi akut dari kronis, secara garis besar dapat dilihat dari gangguan anatomik parenkim ginjal yang minimal. Sementara untuk lebih tepatnya, suatu hidronefrosis dapat dikatakan akut apabila terdapat pengembalian fungsi ginjal secara utuh setelah penyebabnya dihilangkan. Sedangkan dikatakan kronis bila setelah penyebabnya dihilangkan, fungsi ginjal tidak kembali normal.²

Patofisiologi terjadinya hidronefrosis dan hiroureter diawali dengan adanya hambatan aliran urin secara anatomik ataupun fisiologik. Hambatan ini dapat terjadi dimana saja sepanjang ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan tekanan ureter menyebabkan perubahan dalam filtrasi glomerulus (GFR), fungsi tubulus, dan aliran darah ginjal. GFR menurun dalam beberapa jam setelah terjadinya hambatan. Kondisi ini dapat bertahan selama beberpa minggu. Fungsi tubulus juga terganggu. Berat dan durasi kelainan ini tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran. Hambatan aliran yang singkat menyebabkan kelainan yang reversibel sedangkan sumbatan kronis menyebabkan atrofi tubulus dan hilangnya nefron secara permanen. Peningkatan tekanan ureter juga aliran balik pielovena dan pielolimfatik. Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi oleh parenkim ginjal. Namun komponen diluar ginjal dapat berdilatasi maksimal.²

Pada urogram, hidronefrosis dini memberikan gambaran kalik – kalik yang mendatar (flattening). Sementara pada keadaan lanjut, memperlihatkan kalik – kalik berupa tongkat (clubbing). Pada tingkat yang lebih parah terjadi destruksi parenkim dan pembesaran traktus urinarius, kompresi papila, penipisan parenkim di sekitar kalises, dan dapat terjadi atrofi korteks yang berjalan progresif dan akhirnya terbentuk kantung hidronefrotik (balloning).

Sementara pada USG, derajat hidronefrosis terbagi menjadi tiga. Hidronefrosis ringan memberikan gambaran hipoekoik di bagian tengah ginjal. Pada hidronefrosis sedang terlihat pelebaran peilokalikises yang sama baiknya seperti pada urografi. Sedangkan pada hidronefrosis berat tampak kalises berupa suatu zona bebas eko yang lobulated, parenkim ginjal tidak jelas lagi.¹

TERAPI

Tindakan yang pertama dilakukan pada pasien carsinoma buli-buli adalah reseksi bulu-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya.⁵

Alternatif Terapi Setelah TUR Buli-buli ⁵

CONTOH KASUS :

Seorang laki-laki 65 tahun datang ke RS dengan keluhan sakit saat kencing. Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh sakit saat miksi yang dirasakan di suprapubik, keluar air kencing warna merah terus menerus, saat miksi penderita harus mengejan, dan kencing  10x sehari. Pada anamnesis juga diketahui bahwa penderita memiliki kebiasaan mengkonsumsi kopi (+) sering, sebanyak  3x sehari.

Sedangkan dari pemeriksaan fisik, pada regio suprapubik teraba massa dengan konsistensi keras, berukuran 3 x 3 x 1 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-). Dan didapatkan nyeri ketok di regio CVA (Costo-Vertebra Angle) kiri.

Untuk menegakkan diagnosis, dilakukan pemeriksaan penunjang berupa FPA-UIV dan USG abdomen. Dari pemeriksaan UIV penderita, tampak filling defect dengan tepi iregular pada lateral kiri Vesika Urinaria. Dari pemeriksaan UIV juga terlihat gambaran flattening kaliks minor pada ginjal kanan maupun kiri, yang disertai pelebaran pelvis renis pada ginjal kiri. Sementara ureter kiri tampak melebar sampai ke ureteropevico junction dan kinking setinggi vertebra lumbal 4. Hasil pemeriksaan USG pada penderita menunjukkan gambaran massa intravesika dengan hidronefrosis dan hidroureter kiri. Dari pemeriksaan penunjang, yaitu USG abdomen dan x-foto thoraks, tidak ditemukan adanya metastasis ke organ intraabdomen maupun pulmo.

Gambaran UIV penderita pada menit ke-60

PEMBAHASAN KASUS

Pada anamnesis diketahui bahwa penderita memiliki salah satu faktor resiko carsinoma buli, yaitu riwayat konsumsi kopi (+) sering, sebanyak  3x sehari, sementara faktor resiko lain tidak ditemukan.

Gambaran klinis carsinoma buli biasanya berupa hematuri tanpa rasa sakit dan obstruksi. Keluhan yang ditemukan pada penderita ini adalah:

• Keluar air kencing warna merah terus menerus  gross hematuria

• Sakit saat miksi (disuria) yang dirasakan di suprapubik  nyeri ini dapat terjadi akibat overdistensi buli2 yang mengalami retensi urin.

• Saat kencing penderita harus mengejan agar keluar air kencingnya  menggambarkan adanya obstruksi

• Kencing sebanyak  10x sehari  polakisuri, dapat disebabkan karena produksi urin yang berlebihan (poliuria) atau karena kapasitas buli-buli yang menurun sehingga sewaktu buli-buli terisi pada volume yang belum mencapai kapasitasnya, rangsangan miksi sudah terjadi. Pada penderita ini, terjadi penurunan kapasitas buli-buli yang disebabkan karena adanya iritasi oleh benda asing di dalam lumen buli-buli.

Sedangkan pada pemeriksaan fisik, teraba massa di daerah suprapubik dengan konsistensi keras, berukuran 3 x 3 x 1 cm, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-). Dan didapatkan nyeri ketok di regio CVA (Costo-Vertebra Angle) kiri, yang terjadi karena adanya regangan kapsul ginjal akibat hidronefrosis.

Gambaran radiologis carsinoma vesika urinaria pada UIV dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Hasil pemeriksaan UIV dan USG pada penderita tersebut menunjukkan adanya massa di dalam vesika urinaria, disertai hidronefrosis dini ren dextra (ringan) dan sinistra, serta hidroureter sinistra. Adanya obstruksi ureter menunjukkan keterlibatan otot – otot di dekat orifisium ureter.

KESIMPULAN

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada penderita ini mengarah pada diagnosis suspek carsinoma buli, hidronefrosis dextra et sinistra, dan hidroureter sinistra. Perlu dilakukan tindakan TUR buli untuk mengetahui luas infiltrasi tumor dan menentukan tindakan selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Sub–Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.

2. Hydronephrosis and Hydroureter. http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm Accessed on March, 10 2008.

3. Patel, Pradip R. Lecture notes: Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta: 2005.

4. Moore, Keith,L., et al. Clinically Oriented Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins. Baltimore, Maryland, USA: 1999.

5. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.

Permalink 4 Komentar